Modulo d’ordine

ADRIT di Auleta Adriano
Via Tressanti, 81
84036 - Sala Consilina (Salerno)
p.iva 031 574 806 52

tel/fax 0975 520 221
cell 335 84 29 479

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Dottore prescrivente per l’installazione del bracciale
intestazione fattura (nome/cognome o ragione sociale)
indirizzo
città
cap
provincia
partita iva (se azienda)
codice fiscale
telefono
cellulare
e-mail
casella PEC
codice univoco
n° di kit Bracciale Milly richiesti
vorrei ricevere il pacco nei giorni (es: feriali, dal lunedì al mercoledì)
in data
nei seguenti orari (es: dalle 10:00 alle 14:00)
modalità di pagamento in contrassegno	contanti assegno bancario
nome Agente
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